Ir para Conteúdo Principal

Cabeçalho

FORMULÁRIO PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL

Eu,  , titular do Plano
SC Saúde, código do cartão: ,
 CPF nº: ,
solicito alteração cadastral para o segurado abaixo:

New

Nome:
Cartão:

Tipo de Alteração:

Informar a data de exclusão do antigo órgão:
Informar a data de inclusão no novo órgão:
Escreva o telefone
Confirme o telefone:
Escreva o e-mail
Confirme o e-mail:
  
,
de
de


Assinatura do Requerente

OBS: CONFORME O CASO, APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO CORRESPONDENTE

Assinatura do Requerente:

Recebido por:    CAS: 

Assinatura:    Data:   /  /


Botões

Logo SC Saúde
GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES

FORMULÁRIO PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL

Eu,  , titular do Plano

SC Saúde, código do cartão:  , CPF nº:  ,

solicito alteração cadastral para o segurado abaixo:

(  ) Titular   (  ) Dependente

Nome: 

Cartão: 

(  ) Nome

Anexar documento: Documento de identificação

(  ) Data de nascimento

Anexar documento: Documento de identificação

(  ) Estado Civil

Anexar documento: Certidão de casamento ou certidão de separação judicial ou documento de identificação que contenha averbação de casamento ou divórcio.

(  ) Mudança de Órgão

Anexar documento: Cópia do contracheque recente (60 dias) contendo a nova lotação

Informar a data de exclusão do antigo órgão:
Informar a data de inclusão no novo órgão:
(  ) Mudança de telefone
Escreva o telefone     Confirme o telefone:
(  ) Autorizo receber informações do Plano SC Saúde por celular.
(  ) Mudança de e-mail
Escreva o e-mail     Confirme o e-mail:
(  ) Autorizo receber informações do Plano SC Saúde por e-mail.

(  ) Mudança de endereço:

Escreva o endereço:


(  ) Outros: 

Documento(s) apresentado(s) para alteração acima:




, de de




Assinatura do Requerente


OBS: CONFORME O CASO, APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO CORRESPONDENTE

Recebido por:    CAS: 

Assinatura:    Data:   /  /

Logo SC Saúde
GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES

FORMULÁRIO PARA ALTERAÇÃO CADASTRAL

Eu,  , titular do Plano

SC Saúde, código do cartão:  , CPF nº:  ,

solicito alteração cadastral para o segurado abaixo:

(  ) Titular  (  ) Dependente

Nome: 

Cartão: 

Tipo de Alteração:

(  ) Nome

Anexar documento: Documento de identificação

(  ) Data de nascimento

Anexar documento: Documento de identificação

(  ) Estado Civil

Anexar documento: Certidão de casamento ou certidão de separação judicial ou documento de identificação que contenha averbação de casamento ou divórcio.

(  ) Mudança de Órgão

Anexar documento: Cópia do contracheque recente (60 dias) contendo a nova lotação

Informar a data de exclusão do antigo órgão:
Informar a data de inclusão no novo órgão:
(  ) Mudança de telefone
Escreva o telefone     Confirme o telefone:
(  ) Autorizo receber informações do Plano SC Saúde por celular.
(  ) Mudança de e-mail
Escreva o e-mail     Confirme o e-mail:
(  ) Autorizo receber informações do Plano SC Saúde por e-mail.

(  ) Mudança de endereço

Escreva o endereço:


(  ) Outros: 

Documento(s) apresentado(s) para alteração acima:




, de de




Assinatura do Requerente

OBS: CONFORME O CASO, APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO CORRESPONDENTE

Recebido por:    CAS: 

Assinatura:    Data:   /  /

FOOTER

Footer Recreation
1.9.5
Ferramentas de Acessibilidade

Ferramentas de Acessibilidade