GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES
REQUERIMENTO DE PERMANÊNCIA NO PLANO SC
SAÚDE COMO SEGURADO LICENCIADO
Solicito a permanência minha e de meus dependentes e agregados ativos no Plano SC Saúde,
na condição de segurado licenciado - servidor no usufruto de qualquer tipo de licença sem remuneração
cujo vínculo com o Estado ainda se mantém.
| Nome |
CPF |
Grau de dependência (Titular, dependente, agregado) |
Endereço do Titular:
CEP:
Tipo de Logradouro: Logradouro:
Número: Estado: Cidade:
Bairro: Complemento:
Contato Telefônico do Titular:
Celular Nº:
Autorizo contato:
( ) Via Whatsapp
( ) Via SMS
Recado Nº:
Autorizo contato:
( ) Via Whatsapp
( ) Via SMS
E-mail do Titular - Preenchimento Obrigatório:
E-mail principal:
( ) Autorizo contato
E-mail secundário:
( ) Autorizo contato
O boleto de cobrança é enviado exclusivamente por e-mail. O segurado só terá acesso ao boleto
através do portal de serviços sc saúde no site, caso não autorize o contato por e-mail.
( ) Concordo em receber as comunicações nos contatos autorizados, com finalidade de acompanhamento da situação cadastral, envio do cartão digital e boleto, suporte técnico e comunicados institucionais.
Declaro estar ciente que:
- O valor da contribuição mensal do segurado licenciado equivale a 9% da base de cálculo do SC Saúde, referente a 4,5% do segurado e 4,5% do empregador (o dobro do valor descontado em folha).
- Os pagamentos são realizados exclusivamente por boleto bancário.
- Os pagamentos fora do prazo estão sujeitos à cobrança de juros e multa e possível suspensão e exclusão, segundo legislação vigente.
Declaro estar ciente que o segurado titular é responsável por informar o plano sobre alterações na sua condição funcional
como exoneração, data de início e fim de licença, retorno ao exercício do cargo efetivo e na condição de dependência dos
segurados a ele vinculados. Solicitar exclusão do plano em caso de exoneração. A não comunicação da exoneração ao plano por
parte do segurado titular torna-o responsável pelo pagamento do valor integral das despesas indevidamente realizadas por ele
e pelos dependentes.
Autorizo a coleta, processamento e compartilhamento de meus dados pessoais e de meus dependentes, incluindo os registrados no
prontuário médico e/ou ficha médica e no perfil de saúde nos termos da Lei n.º 13.709 de 14 de agosto de 2018 – Lei Geral de
Proteção de Dados, especificamente para fins relacionados às atividades do Plano SC Saúde.
Declaro conhecer a legislação que regulamenta o Plano SC Saúde sendo a Lei Complementar nº 306, de 21 de novembro de 2005,
o Decreto nº 621, de 26 de outubro de 2011 e suas atualizações disponíveis no site http://scsaude.sesa.sc.gov.br,
estando de acordo com as cobranças de contribuição, coparticipação, os deveres como segurado titular e ciente dos prazos de
carências e coberturas estabelecidas.
,
de
de
(Apresentar documento de identificação exceto quando for assinatura digital)