DECLARAÇÃO SEGURADO(A) AGREGADO(A) FILHO(A) OU ENTEADO MAIOR DE 18 ANOS
Declaro estar ciente que, na qualidade de segurado titular, sou responsável por comunicar imediatamente ao Plano SC Saúde quando as condições de agregação cessarem, ou seja, quando alterar o estado civil do(a) segurado(a) agregado(a) acima nominado, ou quando ele(a) passar a receber pensão previdenciária, ou exercer atividade laborativa remunerada, solicitando imediatamente sua exclusão do Plano.
Eu,
CPF nº: segurado(a) titular, declaro para
todos os fins em direito admitidos, e a quem possa interessar, que o(a) segurado(a) agregado(a)
inscrito(a) no CPF nº , estado civil solteiro(a)
e sem união estável, não exerce atividade laborativa remunerada, não recebe benefício do INSS ou de outra instituição pública ou privada.
, de de
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