GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES
REQUERIMENTO DE EXCLUSÃO DO PLANO SC SAÚDE
Eu,
CPF nº:
Telefone:
titular no Plano SC Saúde, venho através do presente, requerer a EXCLUSÃO dos abaixo relacionados ao Plano SC Saúde.
( ) De todo o grupo familiar (Titular, dependentes e agregados)
( ) Por integrante familiar
Selecione e preencha corretamente o motivo da exclusão:
( ) Iniciativa do segurado titular (Reingresso somente após 12 meses*)
( ) Exoneração do Serviço Público. Data da exoneração:
( ) Troca de Titularidade
( ) Óbito (Anexar cópia da certidão de óbito)
( ) Perda da dependência econômica de agregados ou mudança de estado civil
( ) Mudança de estado civil (casamento, união estável, divórcio, separação, dissolução de união estável)
OBS:
*Decreto 621/2011 Art 14.2/ parágrafo único
14.2. O reingresso do segurado, segurado especial, segurado conveniado e segurado agregado
será permitido desde que o mesmo não possua débitos em atraso e que os mesmos cumpram o
período de carência definido neste Regulamento.
Parágrafo único. Os segurados descritos neste item que vierem solicitar expressamente a
sua saída do plano de saúde, somente poderão pedir reingresso ao mesmo após 1 (um) ano
da data de seu pedido de desligamento, observado o cumprimento dos períodos de carência
previstos.
Declaro que comprometo-me a pagar as despesas de coparticipação lançadas após a data da exclusão.
Regras para Exclusão:
1 - Os requerimentos de exclusão de titulares e agregados recebidos nos CAS até o último
dia do mês, terão sua exclusão a partir do 1º dia do mês seguinte.
2 - Quando a exclusão for somente de dependentes, a data de exclusão será a de registro
do protocolo de exclusão nos CAS.
3 - Quando for uma exclusão por motivo de óbito, o requerente preencherá o cabeçalho do
requerimento com o seus dados e assinará, anexando documento de identificação.
,
de
de
(Apresentar documento de identificação exceto quando for assinatura digital)