GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES
REQUERIMENTO DE REATIVAÇÃO DE PENSIONISTA
Solicito permanecer no Plano SC Saúde enquanto aguardo a análise do processo de solicitação de pensão.
Nome do futuro pensionista:
Nº do CPF do futuro pensionista:
Nome do instituidor da pensão (segurado Titular):
Nº do CPF do instituidor da pensão (Segurado Titular):
Data do óbito do instituidor da pensão (Segurado titular):
O instituidor da pensão (segurado Titular) possuía dependentes ativos no plano, além da futura pensionista?
( ) Sim ( ) Não
Quer manter os dependentes no plano enquanto aguarda o deferimento da pensão?
( ) Sim ( ) Não
Dependentes a serem mantidos:
| Nome do dependente |
Nº do CPF do dependente |
Endereço do futuro pensionistas:
Telefone:
Celular:
E-mail pessoal:
( ) Concordo em receber as comunicações nos contatos autorizados, com a finalidade de acompanhamento da situação cadastral, envio do cartão digital, suporte técnico e comunicados institucionais.
Nestes termos, pede deferimento.
,
de
de
(Apresentar documento de identificação exceto quando for assinatura digital)
IMPORTANTE:
- O requerimento deve ser preenchido individualmente para cada futuro pensionista.
- Após a inclusão como pensionista titular os dependentes reativados serão excluídos do plano, e caso queira mantê-los no plano é necessário fazer um processo de adesão como agregados.
Anexar:
- Comprovante do recibo de entrada no processo de pensão por futuro pensionista.
- Termo de adesão por pensionista, preenchido e assinado.
- Documento de identificação com CPF do futuro pensionista.