GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO DIRETORIA DO PLANO DE
SAÚDE DO SERVIDOR GERÊNCIA DE CONTAS MÉDICO-HOSPITALARES
REQUERIMENTO DE REEMBOLSO E COBRANÇA INDEVIDA
Segurado Titular:
Nº do Cartão:
CPF:
Endereço:
Nº:
Apto:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Dados Bancários do Segurado Titular:
Banco:
Agência c/dígito:
Conta Corrente c/dígito:
Para que não ocorra desconto da taxa bancária no valor reembolsado, orientamos que os dados acima sejam do BANCO DO BRASIL.
Dados da Cobrança:
Nome do prestador:
Guia:
Item cobrado:
Documentos:
( ) Cópia do documento de identificação com CPF
( ) Nota fiscal original com data e descrição do procedimento/material
( ) Recibo original com data, descrição e CPF ou CNPJ do prestador
( ) Quando a nota fiscal/recibo não for descritiva, apresentar detalhamento dos procedimentos realizados, com materiais e medicamentos utilizados
( ) Declaração do médico assistente em casos de urgência e emergência
Valor Total Solicitado: R$
( ) Declaro a inexistência de registro de idêntico pedido em âmbito judicial ou administrativo.
RELATO DO SEGURADO:
Nestes termos, pede deferimento.
,
de
de
É de responsabilidade do segurado a guarda de todos os documentos apresentados.
Assinatura do Requerente
Recebido por:
Data:
/
/
CAS:
HAVIA REDE CREDENCIADA? (CONSULTAS)
( ) SIM ( ) NÃO