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REQUERIMENTO GERAL

Nome do titular:
Cartão do Plano SC Saúde nº:
CPF:
Endereço:
Telefone:
Celular:
E-mail:

Requer:

Nestes termos, pede deferimento.
,
de
de


Assinatura do Requerente

OBS: CONFORME O CASO, APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO CORRESPONDENTE

Responsável pelo atendimento:

Responsável pelo atendimento:

Nome legível: 

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Logo SC Saúde
GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
DIRETORIA DO PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES

REQUERIMENTO GERAL

Nome do titular: 

Cartão do Plano SC Saúde nº:   CPF: 

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Telefone:   Celular: 

E-mail: 


Requer:

(  )  Avaliação da negativa de procedimentos médico-hospitalares

(  )  Restituição desconto indevido de coparticipação

(  )  Restituição desconto indevido de contribuição

(  )  Declarações

(  )  Outros


Relato:


Nestes termos, pede deferimento.


, de de




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(  )  Avaliação da negativa de procedimentos médico-hospitalares

(  )  Restituição desconto indevido de coparticipação

(  )  Restituição desconto indevido de contribuição

(  )  Declarações

(  )  Outros


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Nestes termos, pede deferimento.


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